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四、新型互联网医疗模式的促进和改变
2015年医生预约平台Zocdoc13融资1.3亿美元，估值18亿美元，成为美国纽约第三大初创公司。当年薛翀查询了所注册的医生，大部分是家庭医生，没有一位约翰·霍普金斯医院的专科医生。这也反映了美国的专科医生不太愿意接受没有经过家庭医生筛选过的患者预约。当时，有一位来自邵逸夫医院一起研修的同学，自己触到下颌下面淋巴结有点大，直接给约翰·霍普金斯医院的耳鼻喉科打电话，想要预约医生。但是被前台直接拒绝，要求她先找全科医生做完检查再预约，最后前台帮她推荐了一位约翰·霍普金斯医院的全科医生。另外，自2013年以后，在线问诊App相继发布。最早纳斯斯达克上市的Teladoc14，之后的Healthtap15和MDlive16等也相应拿到可观的融资。这类项目在国内前后也涌出很多家，最早出现的当属春雨医生，后来一些早期发展的PC互联网医疗平台，如好大夫、挂号网、丁香园等都推出在线问诊App，最多时国内的同质化产品达到3000多款。同样是在线问诊App，最大的区别在于，美国以全科家庭医生注册为主，而中国注册了大量专科医生，让专科医生与患者进行直接连接就会跟大医院门诊一样，非常容易产生大量的医患错配，严重浪费医疗资源。另外，社区家庭医生能够很好地服务病人，CVS和Walgreens（沃尔格林公司）两大连锁药房也提供了基础条件。这些药房一般是24小时营业，患者拿到医生的处方后，在手机上打开CVS的App拍摄处方或者扫码，便可以直接选择离家最近的药房进行取药或者选择邮寄。CVS药房销售所有在美国上市的非处方药和处方药。这样的模式让诊所从药品上获取的利润会大幅减少，收入会主要来自诊金，同时也保障了患者即使在诊所看病同样也能获得好的药品。而在我国的社区诊所或者周边药店，往往很难买到一些比较好的药，因为我国还没出现类似CVS这样的连锁医药零售公司或者足够强大医药供应平台。延伸阅读全美排名前一百的社区医院如何应对高需求患者？在美国医疗护理系统中，很大部分的成本都是由一小部分人承担的，50%的医疗护理花费都落在了5%的人口上。他们患有多种并发症，拥有难以管理的需求，常常还伴有长期的慢性疾病。这些患者因频繁地与医疗系统打交道而被称为“超级病人”。随着时间的推移，他们的慢性疾病逐渐恶化，从而使治疗变得更加昂贵，风险性也更高。卡利斯佩尔地区医疗保健（KalispellRegionalHealthcare）针对这些高度使用医疗护理资源的“超级病人”设计并开展了一个特殊创新项目，帮助高需求低收入的患者改善身体健康状况，同时也减少其不必要的急诊访问，从而保护社区医疗资源。2016年卡利斯佩尔地区医疗保健获得贝克尔的医院评审（Becker'sHospitalReview）和健康等级（Healthgrades）评选的全美100大社区医院之一，动脉网为你解析这一医院系统。1.创立背景卡利斯佩尔地区医疗保健创始于1910年，位于蒙大拿州西北部的卡利斯佩尔，拥有343个床位，为超过2万平方英里区域内的19万人提供医疗服务，总员工超过4000人。该医疗系统包含卡里斯佩尔区域医疗中心（KalispellRegionalMedicalCenter）与北谷医院（NorthValleyHospital）两家急性病治疗医院，以及精神卫生和药物滥用监测设备。卡利斯佩尔地区医疗保健所提供的核心服务包括癌症护理、心血管疾病护理、神经疾病护理、脊柱保健、三级创伤紧急护理、新生儿重症监护，以及矫形外科护理服务。除此之外，该医疗系统还囊括了六家经美国质量保证委员会的医疗之家项目（Patient-CenteredMedicalHome）所批准的初级医疗保健诊所。卡里斯佩尔区域医疗中心是一家区域性的转诊中心，该医院提供全方位的医疗护理服务。这家医院拥有超过400位医生、医师助理和护理师，总共100个部门的员工总数为3400。动脉网了解到，接近70位医生都在外延诊所接诊病人。北谷医院位于蒙大拿州的白鱼镇，拥有25个床位，是一家公益性质的非盈利机构。该医院提供的核心服务包括全天候的紧急服务、生育中心、矫形外科手术和微创手术。北谷医院在蒙大拿州的白鱼镇、哥伦比亚福尔斯、卡里斯佩尔和尤里卡运营基础和特殊医疗护理诊所，同时还在白鱼镇提供结构化的精神卫生服务。2.过渡期护理模式该公司与质量健康改善组织（QualityHealthImprovementOrganization）合作引入了一款改良过渡期护理模式，旨在为入院就医的慢性病患者和高危老人，提供全面的住院计划和家庭追踪服务。2014年，为了将过渡期护理哲学应用于蒙大拿州，山区优质健康（Mountain-PacificQualityHealth）以特殊创新项目（SpecialInnovationsProject）申请并获得了医疗保险和医疗补助服务中心（CentersforMedicare&MedicaidServices）接近200万美元的资金，从而将新兴和既有的资源与科技整合起来，用于发展被称为“资源团队”（ReSourceTeams）的干预队伍，为超级病人提供服务。该项目不仅额外获得了罗伯特伍德约翰逊基金会（RobertWoodJohnsonFoundation）的25万美元补助金，还在整个蒙大拿州取得了不俗的成效。这款护理模式的目标有三个：（1）通过识别高成本和医疗资源高度使用者，提升频繁出入医疗护理系统患者的身体健康。（2）通过提升护理条件和社区资产的流动，降低不必要的医疗护理资源使用，包括医疗护理、房屋、交通、食物、安全系统资源等。（3）测试平板科技是否能帮助偏远地区的农村患者与医疗护理服务提供者进行交流。3.基于社区的资源团队资源团队由多领域训练有素的专家们组成，其中包括联系大量不同社区资源的基础护理医师、药剂师、护士、行为健康专家，以及志愿者和社区医疗工作者。资源团队适用于任何一个社区。与为人口稠密地理区域提供资源的传统过渡期护理模式不同，资源团队会整合新兴与既有的社区资源和科技来发展干预团队，从而覆盖到更广泛的地理区域。这样一来，这个团队就与社区医疗效果拓展项目（ExtensionofCommunityHealthcareOutcomes）产生了联系。该项目旨在为缺医少药的偏远地区提供专业技术、知识与支持。通过这样一种基于社区的方法，资源团队的护士就成了患者的护理协调员。他们帮助患者进行医疗审定、护理负担评定、患者安全评估、患者与护理者教育，以及药物整合。资源团队的护士还负责与医生进行协调，帮助建立患者之家。社区医务人员扩大了非医疗护理的影响力，击溃了许多社会决定因素给医疗护理所带来的障碍。除此之外，行为健康顾问能够帮助团队发展工作策略，从而应对拥有一致精神健康需求的病人。资源团队能够教会患者们自力更生，帮助他们进行基础护理管理。资源团队主要聚焦于正在住院的患者，或是六个月内重复使用医疗健康资源的人，如拥有两次及以上住院许可的患者、进行过两次或以上住院观察的患者以及进行过三次及以上急诊室访问的患者。能够得到资源团队帮助的病人需满足以下要求：（1）能够受益于更协调的基础护理；（2）患有能够治疗的医疗问题，如糖尿病；（3）非临终患者；（4）症状非持续恶化；（5）患有记录在案或未登记的，且与“超级病人”相关的精神健康问题。资源团队最开始主要服务于蒙大拿的三个城区：比林斯、海伦娜和卡里斯佩尔。他们用定制化的护理管理软件平台追踪患者的护理情况。团队的护士会提前访问即将出院的病人，了解他们的具体需求，并判断他们是否适合参与该项目。一旦患者进入该项目，团队的护士就会在出院的第一周内对患者进行访问，同时收集病人的临床信息。之后，护士将会把这些信息分享给关注社会决定因素的社区医护人员。在进行家访时，资源团队的成员会使用平板电脑让患者与医疗服务提供者进行远程视频沟通，并帮助患者协调一系列的护理问题和社会需求。平板电脑已成为为那些社会和医疗条件都极为复杂的农村患者实施或修改医疗计划的重要工具。社区医护人员和资源团队的护士在30天之后会重新回访，对患者的症状进行评估，观察患者对护理计划的依从性，以及评估患者社会化的进程。护士将会把这些信息与资源团队进行分享。之后，患者可以结束项目，延展项目，或是选择转入自己的医疗之家。如果患者选择延展项目，社区医护人员和资源团队的护士将会对其持续访问90天，这期间他们会观察患者对慢性疾病的自我管理能力，医疗护理引导能力，以及对护理计划的依从性。资源团队的护士与社区医护人员最后会为患者的基础护理医生总结并整理这些信息，然后形成护理的协调计划。4.保障护理一致性资源团队同时还提供护理协调软件，帮助不同的业务实体来分享患者的信息。有了这一软件的加持，基础护理医生就能够看到患者所涉及的多种社区资源，如穿梭巴士和送餐服务等，同时还能杜绝重复劳动。该软件帮助团队追踪患者在参与门诊护理项目之后是否能避免医疗危机。这一项目成功的关键在于资源团队的护士不仅作为医疗协调员在服务，同时也在协调社区资源。资源团队要意识到自己的挑战不仅仅是要填补医疗空白，还要宏观地观察患者个人生命的全景图，识别那些未得到满足的基本需求。通过与患者建立信任关系，资源团队将越来越有能力去实现依从性的提升和更加有效的医疗结果。农村团队的工作通常都是孤立无援的，因此团队每月和专家的案例研讨会都会研究一些去识别化的复杂案例，这对学习和转移知识，以及实现预期效果来说都是非常关键的。为达到清楚了解且有效回应患者生命全景图的目标，一系列丰富的社区机构于2012年集结起来，组成了西北蒙大拿护理过渡联盟（NorthwestMontanaCareTransitionsCoalition）。该联盟已成为特殊创新项目不可分割的一部分，并持续为合作伙伴提供积累成效数据的方法。5.具体成效卡里斯佩尔区域医疗将追踪入院许可或再入院许可、急诊访问、亲自或视频聊天访问，以及患者满意度。到第二年结束，这一特殊创新项目将服务65名患者，并且为每位患者减少一次不必要的急诊访问，即节省了近83400美元。这就意味着通过减少再入院许可次数，医疗保险、医疗补助与印第安健康服务（IndianHealthService）将节省100万美元。每个患者情况都是不一样的，他们对医疗护理资源的利用意向也各不相同。同样的，每个医疗服务提供者也是不一样的，因而他们之间相互交流，满足患者的需求，降低医疗护理资源的不必要使用就势在必行。通过巩固护理协调性和社区机构的沟通情况，包括医疗护理、房屋、食物、安全系统资源等，人们的健康将会有所提升。让患者认可并积极地参与到自己的健康护理中是成功的关键，同时引领人也需要对患者感同身受，为他们创造支持性的环境。激励性质访问、创伤知情护理与物质使用意识的需求对资源团队的护士来说非常重要。能够跨多护理与社会决定因素层面提供服务的资源团队，将会是实现项目目标的最好选手。资源团队帮助我们改善那些频繁访问医疗护理系统的患者的身体健康状况，同时还通过识别高成本高频率使用者与护理协调来保护稀缺资源。最终，这种方法将同时提升护理服务提供者和接受者的体验，还能提升医疗效果和效率。
三、What：做什么
图6-5建模共创会的流程可以看出，第一单元到第三单元的具体操作和完整版基本一致，用时1天，产出的成果是基层主管能力项的输出。值得一提的是，共创会之前，我们和内部项目负责人达成一致，希望共创出4~5项能力项。但现场的情况是，一些基层主管的上级和高管认为有一些能力项也很重要，必须放进模型里，所以通过现场的引导讨论，最后共创出7项能力项，包含4项必备能力项（必须具备的能力）加上3项重要能力项（锦上添花的能力项）。第四单元和第五单元操作步骤和完整版建模区别较大，具体介绍如下：第一，这两个单元用时0.5天。因为YM公司时间紧张的原因，我们将这0.5天的流程排在了晚上，用时3小时。第四单元的操作最大的不同是模型只输出了行为描述，并没有输出行为等级。这是在项目一开始就和客户确认过的，YM公司在项目需求时强调模型要敏捷，前期确定了模型主要用于选拔或淘汰“胜任”和“不胜任”的基层主管，之后再对“胜任”的基层主管做发展项目，所以建模之初我们的项目交付物就明确了：这个敏捷的胜任力模型，模型只需要有“关键行为描述”就好，不需要有“行为等级”。其实，我们在实操中发现，有一些像YM公司这样高速发展的公司通常希望敏捷的模型不用包含“行为等级”，原因就在于他们只需要用模型筛选出“胜任”的人员即可，尽快对胜任人员加以培养发展，以期能尽快填补因业务发展太快出现的岗位空缺。而且他们认为业务发展太快，很快岗位的要求又变化了，模型很快又需要更新迭代了。当然，我们在上篇明道篇说过，没有“行为等级”，用“关键行为描述”也是可以评估出如“及格、良好、优秀”这样的能力差距的；只是没有三个行为等级的标准，用5分制或10分制来评相对还是主观的。所以，敏捷的模型有它的好处，应用时也有一定的局限性。第二，第五单元的操作也和完整版的操作不太一样。细心的读者会发现，这部分做得比较“重”。这是因为本次基层主管的胜任力模型，未来要应用于这些基层主管的发展项目中，所以客户希望在建模中提升基层主管“自我发展”和“培养下属”的意识，要求把这一部分做的“重”一些。“自我发展”这项能力已经作为“必备能力项”放到模型里了，而“培养下属和其他人员”这项能力也作为了基层主管“重要能力项”要求。当然，YM公司也认为“培养下属和其他人员”这项能力项也是对基层主管的上级（即中层管理者）的能力要求。所以，针对YM公司的要求，我们在流程中设计了几个重要环节，如下：​ 制订基层主管的发展计划：在第二单元中，基层主管们都对自己最强最弱的能力进行了自测，在产出岗位胜任能力要求后，他们就可以看到自己的能力与岗位能力要求对标后有哪些能力GAP项（即能力短板项）。所以，现场我们设计了基层主管的上级分享经验的环节，他们分享了自己作为基层管理者时，是如何提升自己能力短板的经验；之后让基层主管制订了他们自己的个人发展计划IDP，并鼓励他们会后主动找自己的直接上级去沟通个人发展计划。引导过程中，我们还介绍了一些发展计划的工具方法，如发展计划的“702010学习法则”，提供了一些具体可用的发展方法。​ IDP面谈五步法的现场演练：这个环节也是前期项目沟通时，根据客户的需求专门设计的。YM公司的管理层认为，他们的基层主管除了要有“自我发展”的意识和能力外，还需要具备“培养下属”的能力。前面项目痛点时说过，这些基层主管大部分是从技术骨干晋升为基层主管的，从个人贡献者到团队管理者的他们普遍缺乏管理团队的经验，尤其是不知道如何发展团队成员，所以希望在共创会中，给他们一些“培养下属”的工具和方法。为此，我们设计了IDP面谈五步法的现场演练环节。首先，介绍了IDP五步法的操作流程及注意点，如图6-7所示。图6-7IDP面谈五步法的操作流程接着，具体展开了IDP面谈五步法的现场演练。首先，由顾问和助教做了一轮现场示范（时间15分钟），之后设计了“小组练习&角色扮演”环节，规则如下：​ 三人一组，分别扮演三种角色：员工、员工的上级和观察员。​ 每人扮演一次员工的上级，对员工进行IDP面谈，其他两人分别为员工和观察员。要求“员工的上级”应用IDP五步法进行IDP面谈；要求“员工”在面谈中表现出主动积极的态度，和上级一起完成面谈；要求“观察员”观察记录“员工的上级”的面谈表现并给予反馈。​ 每轮练习15分钟，观察员反馈5分钟；每轮练习完成后轮换角色。最后，小组演练结束后，顾问对这一环节进行点评和答疑。整个IDP面谈五步法的现场演练一般耗时1.5~2小时。​ 结尾活动——承诺墙活动：这个活动也是根据客户需求专门设计的。我们在现场布置了承诺墙，分别让基层管理者和主管上级写下未来6个月要兑现的三个承诺，如下：主管承诺：个人能力如何提升的计划；团队成员如何帮他们做IDP。上级承诺：如何帮助他们的主管去提升个人能力GAP项及关注他未来的成长。接着，现场所有参与人员围成一圈，我们用盲盒的形式让每位参与者选出一人的承诺并公开念出来，让每一位参与者来见证。见证后，把每个承诺字条贴到“承诺墙”上，最后，所有人在承诺墙上签字画押。如图6-8所示。图6-8共创会的承诺墙活动示例现场的承诺墙活动效果超出预期的好，有的参与者写了一些很好玩有趣的承诺，希望他的上级和他一起完成；有的参与者反馈这个活动让他对其他同事加深了了解；有的上级代表承诺每个月都请下属吃一次饭，给他做IDP。总之，最后的承诺墙活动把整个现场的能量激活了，也把整个活动升华了。通过这个活动，我们也感受到YM公司平等有爱的文化氛围。设计承诺墙的活动有两个目的：一是每个人公众承诺了，接下来他们能够把能力模型落地应用，而且他们对自己的“自我发展”也更加重视和关注了；二是承诺墙活动作为结尾活动是一种很好的形式，可以提升场域的能量，也能将建模共创会再次升华，成为管理梯队发展项目的引擎。所以，共创会中活动设计很重要。好的共创会一定是要把“逻辑线”和“情感线”双线并行起来，既能够完满交付成果，又能够寓教于乐。最后，我们还需要对模型做一下评估和校准。值得一提的是，这个案例中，在建模之初考虑整个周期只有3天的时间，根本没有另外的时间召开校准会来校验模型。所以，项目前期我们就和客户沟通确认过，由于时间紧迫，只能在建模共创会当场做模型校验。所以，需要项目的所有利益相关方都在现场，参与建模的主要是基层主管绩优代表和基层主管的上级代表；作为观察员的有高管代表和项目负责人。这些观察员，他们的主要任务是：在项目每个环节进行评估和校准，如有偏差及时反馈给顾问，顾问在过程中及时进行调整。这种方式可以很大的节省召开校准会的人力成本和时间成本，但对顾问的要求很高，需要他对现场的把控能力和应变能力很强；这种敏捷的做法对顾问更是一种挑战。当然，共创会结束后，顾问还是会对模型整体做调整和美化，但是内容基本不会有大的修改，因为已经共创达成一致了。
一、意向性结构
（一）“性质”与“质料”　　在《逻辑研究》中，胡塞尔指出，每一个意识行为都具有两个方面：性质(quality)与质料(matter)。我们把某体验称为判断，那么该体验必有一“内在特性”使它区别于意欲、希望或者别的什么行为，这个特性是所有判断行为所共有的，这就叫做行为的性质，而将这个判断与其他所有别的判断区别开来的首先便是行为的质料。性质把行为“印记”(stamp)为如表象或判断，而质料则使行为指向一个对象，如它使这个表象只显示这个对象而不是别的。“1+1=2”和“胡塞尔是一个犹太人”具有相同的行为“性质”(即“判断”)，但行为的质料完全不同。而“胡塞尔是一个犹太人”和“胡塞尔是一个犹太人吗?”则具有相同的行为“质料”，但行为的性质不同。很显然，同一内容(质料)可以拥有不同的“性质”，如“火星上有智能动物”这一质料可以在不同的行为“性质”中出现：“火星上存在智能动物”“火星上存在智能动物吗?”“但愿火星上存在智能动物!”等等。同样，同一性质的行为可以拥有不同的质料。性质与质料是同一意向行为之不可分的两面，离开质料就无法设想性质，谁也无法设想没有任何内容的判断；同样，离开性质也无法设想质料，一个不是表象、不是判断，不是……不是任何性质的质料是不可设想的。总之“性质只决定在某种方式下早已得到呈现的东西在意向中是作为被希望、被疑问还是作为被断定在判断等等中给出。而质料则必须是行为中给予其对象指向性的要素，这一指向是完全确定的，它不仅确立了一般方式下的被意味的对象，而且也确立了对象之被意味的准确方式。说得更清楚一点，质料乃是一行为的现象学内容的特殊方面，这一方面不仅确定着行为所把握的对象而且也确定着对象之被把握的方式、属性、关系、范畴形式……”42　　（二）意向行为的实在内容与意向内容　　行为的实在内容是指该行为的具体的或抽象的(即无法独立自存的)部分之总体，是实际组成该行为每部分体验的总体。它是在体验中实在地给出来的，是实在地发生于意识之中的东西，它属于描述心理学的研究领域。例如，对于说话的声音，我们可进行纯粹描述活动：声音之调子、节奏、高低等等，至于这声音究竟是由什么器官发出、如何发出以及如何传递与接收等等，则不属于描述心理学之范围，而由解释的心理学负责。而关于这话音的意义，我们则既不能把它归结为产生该话音的生理器官，也不能归结为某种声音的纯粹音响振动，它属于完全不同的一个领域，即行为的意向内容领域。行为的意向内容尽管也可以说在意识中，但这个在之中(in)，绝不是实在地在之中(reallyin)，而是观念地在之中(ideallyin)。　　行为的实在内容作为该行为的一部分而内在于其中，是时间性的、个体性的心理事件，行为的意向内容作为观念(ideal)是非时间性的、普遍的，两者分属不同层面。“2+2=4”这个简单的算术命题可以在不同的意识行为中给出：一个幼儿会扳着两个手指头再扳着两个指头得出，另一个幼儿会用两个布娃娃再加上两个布娃娃得出……得出2+2=4的具体的心理计数活动是个体性的，但其意向内容(2+2=4)却是相同的。意向内容与实在行为的关系是共性与个性的关系，前者在后者中得到“例示”“实现”(realization)。　（三）Noesis，Hyle与NoemaNoesis与Noema这对范畴是在《观念》第一卷中提出来的。《逻辑研究》中的行为的实在内容现在被称为noesis与质素(hyle)，其意向相关亦即非实在的意向内容则被称为noema。noesis乃希腊文中的理解、理智，是从“noein”(意即思维、感知)而来，后者则源自“nous”(努斯)一词，nous是希腊哲学中的一个重要术语，一般译为“心灵”(mind)。胡塞尔用noesis一词专指意识行为的实在内容中的那些“自身拥有意向性特征的心理过程的要素”，而不包括非意向的质素。noesis具有两个方面：(1)意识行为的特性，这一特性使得意识行为属于某类行为。如知觉行为、记忆行为、想象行为等等，这与《逻辑研究》中的“性质”是一致的。当然，意识行为的分类可以从不同角度进行，如实显的行为与潜在的行为的区分，实显的(actual)行为即是自我生存于其中的行为，在这种行为中我思以其“心理目光”直接指向其相关的对象，明确的指向性、朝向性是实显性行为的特征，而潜在的行为则是围绕在实显性行为的周围体验。我看到桌子上的茶杯，看到茶杯的知觉行为即属实显性行为，但茶杯周围的书、笔记本、墨水瓶等等无疑也在某“直观场”中被知觉为在那儿，只不过我未曾将注意的目光指向它们而已，因此每一个实显的意识都被潜在的意识、隐含的意识所缠绕，都有自己的视界(Horizon)。(2)授义的特性(meaning-conferring)。noesis的授义功能决定了行为的内容，这与《逻辑研究》中的“质料”大致相当。之所以说“大致相当”，是因为在《逻辑研究》中行为的实在内容是行为的意向本质的“例示”，而在《观念》中，noesis授义于意向体验，所授之意义(Sinn)不再只是得到例示的本质，而是意义结构(noema)。43　　意向体验的实在内容除了noesis外，尚有hyle(质素)，即《逻辑研究》中的感觉材料，质素本身不具有意向性，是无意义的，因此与意向行为的本质无关，是“无形式的材料”(formlessstuff)。与此相对，noesis则是“无材料的形式”(stufflessform)。在知觉行为中，noesis通过授义活动而使此无形式的材料(质素)被“激活”。未被激活的、未被授义(未被诠释)的质素、“感觉束”“感觉流”，这些东西本身是无意义的，它们也不能在任何“混合体”中产生意义，这一点是在《观念》第八十六节明确得到强调的。在该书的第三十六节及九十七节，胡塞尔用人对白纸及树之颜色的体验两例，说明质素不具意向性：在对白纸的知觉体验中，通过现象学反思，可以发现“某种不可分地属于该具体知觉的本质的东西”，而且是作为一种“实在的具体内在组成成分”即白色感觉；一棵树的颜色(“自然的”人看到的树的颜色并不属于作为“实在的组成成分的知觉体验”，但在其中可发现某种“类似于颜色的东西”即“颜色感觉”。无论是对白纸体验中的白色感觉还是对树体验中的颜色感觉，它们本身都是“质素因素”，都不是“对某物的一种意识”，“自我不是转向它们，而是转向对象”，通过noesis的“统握”(apprehensions)、“授义”而成为“显现着的颜色”。因此，质素只有与相应的noesis结合才能最终指向一个对象，质素的作用仅在于为noesis的指向性提供一直观的明证性资源(直观充实)。　　noema是noesis的相关者，是意向体验的观念(ideal)成分。与noesis的两个方面相对应，noema也具有两个方面：(1)与意向行为特性相对应的观念成分；(2)与授义活动相对应的‘‘含义”(noematicSinn)，含义乃noema的根本成分，它决定了意向性的根本特征：指向性即指向某个对象，不仅如此，含义也确定着对象之被如此这般意向的方式。因此，含义在意向性中起着至关重要的作用：其一，它是一个可确定的X(adeterminableX)，这个X决定着哪一个对象是被意向的；其二，它是诸属性的聚合体，它是上述X的具体内容。　　noesis与noema是每一意向体验中不可分的两面，是意向行为中的意识本身与意识相关者，没有noema的noesis和没有noesis的noema都是不可设想的，两者之间乃是平行相关地联系在一起，“不存在任何一个没有相关的noematic要素的noetic要素”44。noesis与noema关系大致包含以下几个方面：(1)每一noesis都有其自己的noema；(2)不同的意向行为可拥有同一个noema；(3)每一个noetic要素都有其相应的noematic要素。　　那么，noema与意识对象又有什么关系呢?
(四)小结
长期采访德鲁克的英国《金融时报》记者西蒙·伦敦(London,2005)在《伟大老人的激情性理论：彼得·德鲁克祭》一文中写到：“他不愿参与学术界的游戏。他拒绝在晦涩难懂的期刊上发表文章、不用冗余的数学填充论文，同时由于理解管理学需要广博的知识，他也不愿限制自己的视野。”340德鲁克所看中的是管理的实践，这才是管理学的灵魂与生命力所在。德鲁克的实践性管理思想说明，管理学著作不是管理学家的说辞和抽象的论证。管理学家的说辞和抽象的论证有时候也会产生楚楚动人的效果，但它往往是将日常生活经验进行有限的歪曲性解释，将感性材料变成狭义管理学概念的作料，并且试图用诸如科学主义与人本主义的二元对立、系统理论、权变思想等二元互补的思维方式和价值判断取代管理实践者乃至人类的道德、真理和价值标准。而真正的管理学著作恰恰相反，它通过对组织及其管理世界感性经验及其符号体系的重新审视，不但要扒开那些遮蔽感性经验的虚伪幕帐，恢复人们对管理实践者经验的价值感知，而且还要恢复感性经验的原初活力，从而唤起管理实践者对行动自由的渴望，也就是将人们从抽象的理论空间拉回到管理实践领域。
名师点拨 传授功法
志文回到家后洗了个澡，一出浴室就收到方小姐的短信：“先生您好，已经约好我师父。请您明天晚上七点准时抵达以下这个地点，师父会在养生学会的内堂里等候您大驾光临。”志文一想，明天正好是周六，于是回了个短信：“好的，谢谢方女士，我会准时到，非常感谢您的协助。”正好七点整。志文走进养生学会大门，这家学会的名称颇为奇特，叫作“心炁门养生学会”，看来是以养生功法为教学主轴的一家拳馆。进门后，首先映入眼帘的是一幅极为大气的书法匾额写着“松、沉、圆、整”，这正是方小姐昨天跟他说的四个字。志文心想：难怪方小姐能朗朗上口，原来就挂在大门入口处，看来这四个字必定有极为重要的含义，我得细细品味。走进养生学会后，看到数十人在练拳。其中，一组人学习拳架；一组人演练太极剑；一组人跟机器人一样，用很奇怪的姿势慢慢地走来走去；一组人围着一棵盆栽树，站着一动也不动，不知道在干吗；还有一大排人，每个人都用力推对面的另外一个人，让他们飞出去背部撞击墙壁，而且从撞击声音来看，力道非常猛。志文有点被吓到，这不会受伤吗？我是不是走错地方了？这是学太极拳吗？一位也是刚走进养生学会的男士问他：“先生，请问您找哪位呢？”志文把跟师父有约的事情告诉他。于是这位男士带着志文进入内堂跟师父碰面。内堂燃烧着檀香，味道跟环境好极了。一位身穿白色唐装，长相斯文，身材壮硕，戴着黑框眼镜，正在聚精会神写着大字书法的中年男人。志文心想：难道这位年纪看起来大不了我几岁的人，就是师父？师父看到志文过走过来，停笔站起来握手寒暄：“您好，我姓杨。您的事情小方已经清楚地说明过了。我可以很明确地保证，在继续维持医院的治疗、按时定期吃药下，只要搭配太极拳的训练，您的身体会以更快的速度得到康复，甚至您还会从太极拳中得到很多原本意想不到的收获。“刚才您进门看到的那些学员，九成九都是身上有病痛才来的。而且我最喜欢教身体不健康的人，因为看着他们一天天好转，相当有成就感。他们当中或有肝病，或心脏病，或胃病，或颈椎病，或忧郁症，或营养不良，或检查没病但就是很不舒服……总之会来到这里找我的，基本上没一个身体正常。等练习太极拳一段时间后，他们每个人都会爱上太极拳。在接受正统太极拳训练后，您的病很有可能不用开刀，或是很多年后才需要开个小刀。借由太极拳，您的病将很快能得到极大程度的改善。就算是一些先天遗传性难以治好的疾病，在太极拳的正确修炼下，您的身体机能也将自动学会如何与这些先天疾病和平共处。而您唯一需要做的就是相信我、相信正统太极拳训练体系，并且依照我所传授的每一个功法努力练习，您很快就会知道我所言非虚。“如果您愿意试试看，我可以教您太极拳训练体系里面的几个重要筑基功法。虽说是基本，但却非常重要。这些除了是练功的重要功法外，更是终生用来摄生健体极具效用的法门。不知您是否愿意尝试练习看看？”志文被这突如其来的邀请搞得有点不知所措：我又还没报名，而且也不是来学太极拳的，就是过来看看而已。怎么马上就要让我练上了，一点心理准备都没有，这不是赶鸭子上架嘛。师父微笑着说：“您是小方介绍的，她跟我学了十几年。徒弟介绍的人，我自然会特别照顾，不会让您只是过来看看，白跑一趟。这几个太极筑基功法很简单，很容易学，而且您很快就能感受到它卓越的效果。只要学会这几个功法，哪怕不再学太极拳，都足够您一辈子养生之用，去学一学吧。”志文还没来得及回答，这位亲切热心的杨师父就转头叫了另一位男人过来：“阿宏，你把‘郑太三功’教给这位先生。他只来这一次，时间有限，所以要尽量清楚完整地讲解，必须让他掌握所有细节，以便回家后可以按照所学进行自我调养锻炼。”接着师父回头对志文说：“等学会这几个宝贵的功法要领后，我再跟您说明郑太三功的内涵与效用。祝您学习愉快，放轻松，就当玩个小游戏。”志文心想：难怪方小姐给人如沐春风的感觉，原来她的师父就是这样一个人。近朱者赤，耳濡目染的影响还真大。
附件一：组织架构图
东莞××有限公司组织架构图
一、使命，出使命令
中国的文字很有意思。吃透一个字，你会明白很多道理。就以“使命”为例说说吧。按《辞海》的解释，使命是“使者所奉之命令”。“使”是什么意思呢？在甲骨文中，“吏”与“使”通用，是古代官员的统称。到了金文时代，“吏”加“人”旁，特指承担专责的官员。今天，“使”字也有这样一层意思，就是表示承担某一特殊任务的官员。比如，特使、大使等。“命”是什么意思呢？“命”的本字是“令”。在甲骨文中，“令”由和组成。，表示朝下的“口”。，则表示一个跪着的一个人，代表等候指示的下级。“令”表示上级向下级开口发话，作权威性指示。到了金文时代，“令”加“口”旁另造“命”字，代替“令”的动词功能，强调“开口发令”之意。在今天，命和令，均可以用作名词，也可以用作动词。用作动词，表示“发号施令”之意。用作名词，则表示所发之号、所出之令。“使”和“命”连在一起，是什么意思呢？就是上级召唤和安排下级做的某一件事情，或者上级让下级承担的某一项任务。说白了，使命就是一项任务，一件事情。一方面，使命有上级对下级的召唤和命令之意。另一方面，也有下级对上级的责任和承诺之意。如果下级对上级及其命令和安排，不予认可和接受，所谓的使命也不成立。2006年，在一次非洲之旅的返程飞机上，美国前总统克林顿曾对记者说过这样一番话：“当你有能力改变一些事情，你在道义上就负有责任，但这并不是一种负担，而是一种愉悦。这就是我人生的动力——但是，谁又能真的理解呢？”克林顿的这种情怀，就叫使命感。没人强迫他。纯粹出于自觉自愿和责任感。很多英雄豪杰，都有这样一种“舍我其谁”的使命感。中国自古有“天命”的概念。孔子在人生的暮年，曾这样概括自己一生：“十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十从心所欲，不逾矩。”孔子在五十岁的时候，感受到了天赋使命。于是，在五十五岁的时候，他开始周游列国。这有如奉命行事。孔子所说的“天命”，就是自觉有一种使命，而其来源是天。在西方，“天职”的概念十分流行。“天职（Calling/Vocation）”，本义为“上帝的召唤”、“神交付的使命”。宗教改革家试图向人们灌输，“上帝所接受的唯一生活方式”，“是完成每个人在尘世上的地位所赋予他的义务”。马克斯•韦伯认为，正是新教伦理的这种天职观念，造就了资本家的经营精神，和无产阶级的劳动精神。一些宗教人士，和理想色彩浓厚的人，也喜欢使用使命一词。他们看来，人的生命有两个重要的前提和假定：一是每个人都是天赋异禀的。二是每个人都是使命在身的。1924年，陶行知曾作一首诗，名字叫《自勉并勉同志》。诗的内容有八句：“人生天地间，各自有禀赋。为一大事来，做一大事去。多少白发翁，蹉跎悔歧路。寄语少年人，莫将少年误。”在他看来，每个人都不能白来人世一遭，都是有使命在身的。大诗人李白说，天生我材必有用。老百姓讲话，地不长无名之草，天不生无用之人。这些话都在说一个意思：每个人都是一块特殊的材料，你不能浪费了它，你得干点属于自己的事情。或者说，要有使命感。到今天，使命的含义已经非常广泛。比如，老天要我们干的事叫使命，或者也可以叫天命。国君要我们干的事叫使命，或者也可以叫王命。市场或顾客要我们干的事也可以叫使命，就是企业人士常说的企业使命。
第四节榜样的力量
6销售流程各阶段的关键动作
我们在上文中讨论过，大客户的购买流程可以分为“发现问题”“确定需求”“方案评估”“风险评估”“合同执行”五个阶段，而与之相对应的销售流程会分为“客户接触”“需求挖掘”“影响决策”“顾虑排除”“方案交付”五个阶段，我们也了解了在购买流程的五个阶段的关注点会是什么。如同一个小伙在追求自己心仪的女孩，他了解了女孩子找男朋友一般会经过的几个阶段，而且也从这个女孩的闺蜜那里打听到她还没有喜欢的男孩子，下一步要做的事情一定是抓紧时间行动，这个行动可以是约她出来吃顿饭、看场电影，或者直接送上一束鲜花都会让女孩开心，但若是他选择的是直接拉别人的手，这个行为就有些鲁莽了。销售人员同样如此，了解客户的购买阶段之后，在相对应的销售阶段，我们需要有相适应的销售动作。第一，“客户接触”阶段，最主要的是解决如何能触达客户，客户为什么愿意与我们接触等问题。其中，关键动作包含：个人品牌打造（这里我们暂不讨论公司品牌形象打造的问题）、专业形象展现、专业见解提供、客户信息掌握、客户拜访会谈等。此阶段最重要的目标是通过自身专业形象的打造取得客户的信任，获得进一步接触客户的机会。第二，“需求挖掘”阶段，关键的动作是：一是了解并澄清客户需求，因为在大客户销售过程中，由于业务的复杂性，很多时候客户并不能认识到或者说清楚自身的真实需求；二是分析客户“需求”背后存在的“问题”，“需求”和“问题”存在很大区别，我们在后文会和大家详细探讨；三是确定客户需求的标准及其重要性排序。第三，“影响决策”阶段，这时候客户购买处于“方案评估”阶段，也是销售人员对于客户的决策施加影响的关键阶段。在这个阶段，我们首先要搞清楚客户的决策标准，通过提问的方式让客户知道“用我们的产品和服务有什么好处”“不用我们的产品和服务会有什么坏处”，并使用“成功故事”为客户描绘“愿景”，用“失败故事”增强客户购买的“迫切性”。第四，“顾虑排除”阶段，客户最担心的是“风险”，我们的关键动作是从价值量化、内外部协同等方面证明自己的方案值得客户采纳，进而减少客户的“顾虑”，具体如何做，在本书第七章给予详细阐述。另外，我们还要考虑如何证明竞争对手不行。比如我们如何恰当地评论竞争对手而又不给自己的形象减分，如何设计我们的“成功故事”和“失败故事”等。第五，“方案交付”阶段，很多销售人员认为都到了方案交付阶段了，应该是运营部门的事情了，销售人员可以松口气了，殊不知这个阶段反倒是充满“危”与“机”的阶段。我们的关键动作，一是要维护好与客户的关系，因为磨合期一定是问题最多的，处理不好就会彻底失去客户的信任，而且客户组织中可能还有不少人等着看你的笑话，这是“危”。二是通过客户的日常沟通和关系的维护挖掘更多的业务机会，其中关键的一点是一旦我们的“活”干得漂亮，就能够拔高下一次客户的决策标准，对我们类似业务的中标打下很好的基础，这都是“机”。是“危”还是“机”，关键是我们的动作做得是否到位。
三、重构价值链
通过对不同环节的“加减乘除”来改变整个价值链的内在结构，有的环节要重视，有的环节要削弱，有的环节要增加，有的环节要减少，这就是“蓝海战略”寻求差异化的本质，以此使企业达到“非延续性”状态。在价值链重构的过程中，贯穿始终的就是产品的核心价值，价值链环节的“加减乘除”都要围绕产品核心价值最大化来构建，从而实现节节贯穿，将核心价值传递到位。
4分拣流程3——交接货
四、连锁药店供货竞争突破策略
（一）产品进入连锁药店采购清单的核心要素连锁药店线上采购通常有固定的供应商，要让自家产品进入采购清单并非易事。以鄢圣安老师自家产品为例，年初和年后的销售情况截然不同，年初时产品无人问津，年后却供不应求，这主要得益于抖音内容营销带来的巨大流量。这表明，产品要进入连锁药店采购清单，关键在于为药店创造价值。一方面，要打造品牌，利用品牌进行引流。在医药行业，品牌产品无论是在线下还是线上，都具有强大的竞争力。以华润三九为例，其一直坚持品牌建设，在电商出现之前，通过媒体广告让三九感冒灵成为线下必卖的产品；电商时代，又借助品牌优势在各大平台获利。而且，线上销售没有线下那种店员拦截的情况，线上销售品牌产品的优势更加明显。另一方面，要明确线上线下盈利的逻辑，即品牌做引流，白牌来赚钱；经销品种做引流，自营品种来赚钱。同时，作为工业角色，要注重品牌建设，因为品牌建设对于产品的长期发展至关重要。在与美团等平台合作时，除了卖货，更要注重利用平台进行患者教育，占领消费者心智，通过调整产品规格、价格等策略，满足不同场景下消费者的需求，从而提升产品的市场竞争力。（二）医药企业内容电商实战经验医药企业开展内容电商，虽然因行业敏感性不能过多透露实战细节，但可以分享一些大致的方法和模式。目前，医药行业的电商呈现出三种模式：第一种是低价卖货模式，将线下店的销售模式搬到线上，通过打价格战吸引消费者，这种模式在快消品行业也较为常见，比如一些零食店通过低价销售品牌产品来引流。但这种模式容易引发价格混乱，对市场生态造成一定破坏。第二种是CID投流模式，即站内精准投流。利用算法和技术，根据消费者在网上留下的浏览痕迹，精准推送产品。例如，消费者搜索过某类产品但未购买，销售方就会与平台合作，向其推送相关产品，成交后向平台付费。第三种是内容营销模式，这也是当前医药行业较为重要的模式。内容营销主要完成两件事：一是让消费者知道自己有某种病，二是让消费者知道这种病需要吃特定的药。完成这两步后，消费者大多会选择在搜索电商平台购买产品。在选择产品进行内容营销时，要考虑产品是否为独家品、疗效是否确切以及产品所在品类的市场规模等因素。内容营销的平台众多，包括百度、微博、小红书、抖音、快手、视频号等，甚至电视开机广告也属于营销的一部分。不同层级的平台有着不同的作用，企业可以根据自身产品特点和目标受众选择合适的平台进行推广。
  
    
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